大腸全摘術後、ストマで直腸と肛門を温存中。今後の治療で悩んでいます

医師と患者のお悩み相談2023/2/6 更新

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今年の4月末に、全大腸炎型の潰瘍性大腸炎により入院してすぐに、大腸穿孔により大腸全摘の緊急手術をしました。現在、小腸ストマで直腸と肛門を温存中です。数ヶ月後にストマを閉鎖して、肛門から便が出るようにストマ閉鎖手術をする予定でしたが、大腸全摘の時に術後せん妄により入院生活に耐えられる状況ではなく精神科に通院したこともあり、主治医の先生から、まずはストマ閉鎖を考えずに直腸が炎症しないようにすることを優先させましょうと言われています。5月末よりペンタサ坐剤を処方され、ひと月経つ頃に直腸炎症により下血したために、6週間レクタブル注腸剤を使用しました。 血液検査の結果が正常に近づいたことと下血も治まったので再びペンタサ坐剤を1日1回使用し1週間経ちます。ペンタサ坐剤に戻してから2〜3日は1日に1回、便意のようなものを感じて肛門から茶色がかったざらっとした便様のものが出ました。 その後は便意を感じることはありますが何も出ていません。ただ、また炎症して下血してしまうのではないかと毎日心配でなりません。主治医の先生に相談したところ、飲み薬では薬剤がストマから出てしまうので意味がないので、現在直腸を治療できる薬剤はペンタサ坐剤しかないと言われています。

1 他に治療する薬はないですか?
2 また炎症した場合レクタブル注腸剤を処方してもらえるのでしょうか?
3 ペンタサ坐剤で炎症が起きた場合、直腸を切除するしかないですか?
4 現在お世話になっている病院は炎症性腸疾患専門医の病院ではないので、専門医のいる病院を紹介していただきたいと相談したところ、せん妄で迷惑をかける患者を他の病院に紹介できないと言われてしまいました。専門医に診てもらう方法はないですか?
(20代/男性)

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A先生からの回答
消化器内科、他

A先生

1)レクタブル・ペンタサ坐剤以外の局所投与の薬剤には、ステロネマ・リンデロン坐薬・ペンタサ注腸剤などがあります。
5-ASA製剤の内服はストマを閉鎖するまでは無効ですが、免疫調節薬(アザチオプリンや6-MP)、シクロスポリン、タクロリムスなどの免疫抑制剤、ジセレカやゼルヤンツなどのJAK阻害剤、α4インテグリン阻害剤であるカログラも内服薬でストマでも投与可能です。
他にも抗TNFα抗体(レミケード、ヒュミラ、シンポニーなど)の投与、あるいはエンタイビオ、ステラーラのような生物学的製剤や設備があるならば、血球成分除去療法(LCAP、GCAP)なども選択可能です。
ただたくさんの治療選択肢があっても、主治医が病態に合った適切な治療を選択できなければ、これまでの治療を継続されてしまう可能性があります。
2)主治医が必要と判断すれば、再投与は可能です。
3)直腸粘膜を残したのであれば、適切な治療をしなければ、再燃の可能性は低くはありません。
4)ご自身で炎症性腸疾患専門医を受診することは否定されません。また精神科の治療も並行して行うべきと考えます。
お大事にして下さい。

質問者さん

ペンタサ坐剤やレクタブル注腸剤の他にも選択肢はたくさんあるんですね。丁寧にご説明してくださりありがとうございます。専門医受診に関しては、紹介状は書けないと言われましたが、紹介状がなくても受診できるものでしょうか?

A先生

受診先によっては、初診料に差が出ることはあります。また診療情報提供書がないと診察して頂けないところもあります。あらかじめ総合案内に問い合わせてから受診しましょう。

質問者さん

紹介状の件、丁寧にご説明していただきありがとうございました。肛門から血便はありませんが、茶色の便様のものが2日に1回ほど出ています。それが気になり、息子も私も気持ちが滅入ってしまい今日主治医の先生に、専門医への紹介状をお願いしてきました。専門外来へは早くて月末の予約になりそうですが、もしその前に血便が出るなど緊急に病院受診したいとなった場合、現在の病院へかかるべきか、紹介状をいただく予定の病院を受診しても大丈夫でしょうか?度々申し訳ありません。よろしくお願いします。

A先生

紹介状があるのであれば、専門医の受診を早めても診て頂ける可能性があります。あるいはまずは現在の主治医に相談してから先方に連絡をとって頂くことも可能です。

B先生からの回答
消化器内科

B先生

1 ペンタサ注腸があります。
2 もちろん、処方してもらえます。
3 ペンタサ坐剤で炎症が起きた場合、直腸を切除するしかないということはありません。レクタブルで良くなれば、大丈夫です。
4 せん妄があっても、そのコントロールが上手くいっていれば、専門医に診てもらうことはできます。

質問者さん

せん妄については精神科の通院により、今は落ち着いていますので専門医を受診したい気持ちはありますが、手術をしてくださった主治医から他の病院への紹介を断られてしまっている手前、紹介状なく受診することは可能なのでしょうか?またストマなのに、肛門に便意を感じたり、便様のものが出るのは普通のことなのでしょうか?

B先生

主治医が患者からの紹介状の依頼を断ることはできません。現在の病状と今までの治療について説明することができれば、紹介状なく受診することは可能です。ストマが2連式で直腸への交通があれば、肛門に便意を感じたり、便様のものが出ることは異常ではありません。

質問者さん

当方、知識がなさすぎて度々の質問になり申し訳ありません。ストマ2連式というものがあるんですね。息子は腹部に小腸ストマ、直腸と肛門のみ温存中だと思いますのでハントルマン式?というのでしょうか。単孔式ストマだと思います。単孔式ストマの場合、肛門に便意を感じたり肛門から便様の分泌物が出るのは炎症しているからでしょうか。次回は11月の受診予定なんですが、どういう症状が出たら病院受診すべきでしょうか。よろしくお願いいたします。

B先生

単孔式ストマの場合、肛門に便意を感じたり肛門から便様の分泌物が出るのは炎症している可能性はあります。炎症が良くならなければ、ストマを閉鎖できませんので、直腸を内視鏡で診てもらった方が良いと思います。

質問者さん

肛門から便様のものが出ているのは炎症の可能性もあるんですね。2日に1回くらい出るようです。今の病院では、血便など緊急でなければ頻繁に内視鏡はしないとのことで、とにかく今の症状が心配で専門外来のある病院への紹介状をお願いしてきました。早くて月末の予約になるようですが、もしその前に血便など炎症が起きて受診したいとなった場合は、現在の病院か、紹介状はまだいただいてないですが専門外来を受診しても大丈夫でしょうか。度々申し訳ありません。よろしくお願いいたします。

B先生

もしその前に血便など炎症が起きて受診したいとなった場合は、現在の病院の方が良いと思います。専門外来は少なくとも紹介状をもらっておいて下さい。

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