潰瘍性大腸炎の治療|薬物療法、外科治療など、各治療について解説

潰瘍性大腸炎2017/8/7

どんな治療があるの?(潰瘍性大腸炎)

薬物療法とは?

潰瘍性大腸炎の軽症~中等症では、どの病変範囲でも、寛解導入療法、寛解維持療法ともに5-アミノサリチル酸(5-ASA)製剤による治療が第一選択です。

寛解導入期には、直腸炎型では経口の5-ASA製剤を基本に、炎症がひどい場合は5-ASA製剤の注腸剤あるは坐剤を併用します。これで効果不十分な場合は、注腸剤や坐剤をステロイド薬に変更します。軽症の左側大腸炎型、全大腸炎型でも、経口の5-ASA製剤を基本とし、直腸炎症がある場合は5-ASA製剤あるいはステロイド薬の注腸剤、5-ASA製剤の坐剤を併用します。

5-ASA製剤には、「サラゾスルファピリジン(製品名:サラゾピリン)」、「メサラジン(製品名:ペンタサ、アサコール、リアルダ)」があります。

5-ASA製剤では、投与直後から数週間は、下痢や血便、発熱、発疹、倦怠感などの副作用が出ることがあります。これらの症状があったら、医師などに必ず報告しましょう。まれに重い肝障害や腎障害が起きることがあるので、定期的に検査を受けることも大切です。

左側大腸炎型、全大腸炎型の軽症で、5-ASA製剤で炎症が改善しない場合や中等症では、5-ASA製剤と経口のステロイド薬を併用します。これでも改善しない場合や、重症の左側大腸炎型、全大腸炎型では、ステロイド薬の点滴静注を行い、必要に応じて経口の5-ASA製剤、注腸剤の5-ASA製剤、ステロイド薬を併用します。急激に症状が悪化して生命の危険をともなう劇症型でもステロイド薬の点滴静注を行いますが、タクロリムスや抗TNF-α抗体なども使用されます。しかし、これらの治療が無効な場合は外科手術を行います。

直腸炎型、左側大腸炎型、全大腸炎型のいずれの場合も、またどの重症度でも、ステロイド薬を使用した場合には、効果が見られれば徐々に量を減らし、最終的には投与を中止します。これは、ステロイド薬を長期に使用すると、ムーンフェイスと呼ばれる顔のむくみが起こるほか、骨がもろくなったり(骨粗しょう症)、大腿骨の組織が死んだ状態になったり(壊死)するなど、日常生活に大きな支障をきたすことがあるからです。

ステロイド薬にはプレドニゾロン(製品名:プレドニン、プレドネマ)、ベタメタゾン(製品名:ストロネマ、リンデロン)などがあり、経口剤、注腸剤、坐剤、静注剤など異なる薬剤の形態があります。

ステロイド薬を減量していくと、炎症が再発・悪化する場合があります(ステロイド依存性)。このような場合には、異常な免疫反応を調整する薬剤(免疫調節薬)として、アザチオプリン(製品名:イムラン、アザニン)などを併用します。免疫調節薬を併用しながらステロイド薬を減量し、中止に持ち込みます。免疫調節薬は効果が認められるまで2~3か月ほどかかるといわれています。

ステロイド薬を使っても症状が改善しないステロイド抵抗性の場合には、免疫そのものの働きを抑制する免疫抑制薬や、免疫が炎症を起こすためのシグナルを伝えるたんぱく質の働きを抑える抗体である生物学的製剤を使用します。

免疫抑制薬には、タクロリムス(製品:プログラフ)など、生物学的製剤にはインフリキシマブ(製品名:レミケード)やアダリブマブ(製品名:ヒュミラ)、ウステキヌマブ(製品名:ステラーラ)などがあります。

免疫調節薬、免疫抑制薬、生物学的製剤を使用すると、免疫の働きが抑えられるため、肺炎なども含め、感染症になりやすいことに注意が必要です。特に、B型肝炎、結核などにかかっている場合は、これらの病気が悪化する可能性があります。ステロイド薬、免疫調節薬、免疫抑制薬を使用中に感染症にかかった場合は、すぐに病院を受診しましょう。

免疫調節薬では、白血球減少、食欲不振や嘔吐などの胃腸症状、膵炎、肝機能障害、脱毛などの副作用が、使用開始からそれほど時間が経っていない段階で現れることがあります。このため、使用開始直後は頻繁に血液検査を行って、白血球が減っていないかなどをチェックします。生物学的製剤で感染症以外に注意すべき副作用としては、アナフィラキシーショックと呼ばれる重いアレルギー反応が起こることがあります。

寛解維持療法では、原則として5-ASA製剤、寛解導入時に免疫調節薬や免疫抑制薬、生物学的製剤を使用した場合はそれらの薬剤で治療を継続します。

潰瘍性大腸炎に関しては現在、数多くの新薬が開発中です。腸管での炎症に関わる物質などを抑えるα4インテグリン阻害薬、抗α4β7インテグリン抗体などが、臨床試験の最終段階に来ています。

血球成分吸着除去療法とは?

血球成分吸着除去療法は、血液中の白血球を物理的に減らす治療法です。ステロイド依存性があり、免疫調節薬が効果不十分あるいは使いにくい場合、ステロイド抵抗性がある中等症以上の全大腸炎型、左側大腸炎型で、この治療法の選択を検討します。

血球成分吸着除去療法は、左右どちらかの腕の静脈に注射針を刺し、注射針からチューブを通して血液を抜いて、チューブが接続した医療機器の中で白血球成分を吸着します。吸着が終わった血液は、別のチューブを通ってもう一方の腕の静脈に刺した注射針を経由して体内に戻されます。治療の際には、血液を抜いて機器に通す途中で血液が固まらないようにする薬剤を加えます。治療自体は約1時間ですが、治療開始前に注射針を刺す部位の消毒を行う必要があること、血が固まらないようにする薬剤を加えることや、使用している注射針が太いため治療終了後に確実な止血を行わなければならず、実際には1時間半から2時間はかかります。

使用する医療機器は、白血球の成分の中でも顆粒球、単球をビーズで吸着除去するアダカラム(GCAP)、白血球成分のうち顆粒球、単球に加えリンパ球を糸状の膜でできたフィルターで吸着除去するセルソーバ(LCAP)の2種類があります。

治療にともなう副作用は薬物に比べると少なく、頭痛や吐き気、立ちくらみ、一過性の発熱などです。頭痛や吐き気を感じた場合は医師や看護師に遠慮なく伝えましょう。また、治療中にどうしてもトイレに行きたくなった場合にも、医師、看護師に伝えましょう。医師、看護師が、定められた手順にしたがって機器を停止させますので、その指示に従いましょう。

外科治療とは?

潰瘍性大腸炎では、重症型、急激に症状が悪化して生命の危険をともなう劇症型で、薬物療法や血球成分除去療法の効果がない場合や、大腸に穴が開く穿孔、大量出血がある場合、炎症で結腸が拡大・拡張・膨張してガスや便を排出することができなくなり、放置すると結腸が破裂する可能性がある中毒性巨大結腸症やがんなどの合併症が生じるといった、緊急性や生命維持に困難をきたした場合に行われます。

手術では、基本的に大腸を全て摘出します。肛門は温存することが多くなっています。この場合は大腸と小腸の接続部分の回腸を袋状にして便をためる機能をもたせ、これを肛門につなげます。直腸の炎症が軽い場合などには、直腸を残して結腸を全て摘出する手術を行う場合もあります。直腸にがんを合併した場合は、大腸を全摘し、残った腸管を腹部の隅に穴をあけて接続する人工肛門(ストーマ)を造設します。

外科手術時には、直前にステロイドや免疫調節薬、免疫抑制薬を使用していると、手術した部位が感染症になりやすくなります。また、術後は水分を吸収する大腸の機能が失われるため、下痢止め薬の服用や消化吸収の良い食事を心がけることになります。しかし、その後は特に食事制限はありません。症状の悪化や再燃から排便の頻度が増加し気になって外出がしにくい、などの問題は解消されるため、生活の質(QOL)は全般的に向上するといわれています。

(2017年8月現在)

参考文献
日比紀文、久松理一編集:IBDを日常診療で診る,羊土社,2017
日比紀文監修、横山薫ほか編集:チーム医療につなげる!IBD診療ビジュアルテキスト,羊土社,2017
日比紀文監修、小林拓、新﨑信一郎編集:チェックリストでわかる!IBD治療薬の選び方・使い方,羊土社,2015